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如何治疗甲状舌管囊肿一文读懂鉴别诊断及手 [复制链接]

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概述

初诊时,甲状舌管囊肿可能较小或非常大。有些患者可能存在急性感染或反复感染病史。常常医生未能意识到存在甲状舌管囊肿感染,而对局部脓肿进行切开引流、包扎及抗生素治疗,继而出现感染或复发。如果患者既往接受过切开引流或者施行过非标准Sistrunk术式的不完全肿块切除,则可能有包块反复流脓的病史。

初诊时甲状舌管囊肿可以是大的(A)或者小的(B)。

一旦诊断为甲状舌管囊肿癌变需进行放射性核素扫描。如果甲状腺显示正常,则不必要行甲状腺切除术。首先使用甲状腺激素抑制促甲状腺激素,继而系统随访监测甲状腺球蛋白水平。Sistrunk式甲状舌管囊肿切除被认为肿瘤学上适合治疗不伴有包膜外侵犯的分化型甲状腺癌、淋巴结转移或甲状腺异常。如果甲状腺腺体中发现冷结节,则需行甲状腺切除及中央区淋巴结清扫。如果发现颈转移则需行颈清扫。超声引导下细针穿刺可能在诊断甲状舌管囊肿癌变方面有效。

甲状舌管囊肿可以有一系列临床症状,如颈部包块、吞咽困难、咳嗽、梗阻感、上呼吸道梗阻。气道梗阻是甲状舌管囊肿严重但少见的并发症,可能是由于会厌前间隙受侵所致。甲状舌管囊肿平均大小为1~2cm,但最大可达10cm。肿物除感染情况下一般无压痛、表面皮肤可移动不与包块粘连。

其特征性表现为包块随着吞咽及舌头移动而移动。这是因为甲状舌管囊肿与舌骨相连。如果患者颈部中线区包块不随吞咽移动,则需考虑除甲状舌管囊肿外其他病理类型。如果包块无感染病史,那么检查者可以通过以大拇指和食指捏起包块触及延向舌骨的甲状舌管而确诊甲状舌管囊肿。

甲状舌管可在囊肿深部触及。

鉴别诊断

??异位甲状腺

异位甲状腺与甲状舌管囊肿均为甲状腺先天异常,二者在胚胎发育上密切相关。

异位甲状腺常位于舌根部,呈瘤状突起,表面紫蓝色,质地柔软,边界清楚。

根据颈部正常位置有无甲状腺组织,分为:

副甲状腺(颈部正常位置有甲状腺组织,其他部位有甲状腺组织)

迷走甲状腺(全部甲状腺组织异位而在颈部正常位置上无甲状腺组织)

CT表现舌根部类圆形稍高密度团块,边界清楚,位置可深可浅。

增强扫描病灶呈明显均匀强化,如有正常甲状腺存在,则密度与其一致。

如果错误将其切除,将会导致终生甲状腺功能低下的严重后果。

如怀疑为异位甲状腺,需进一步行放射性核素显像检查助诊,并鉴别是迷走甲状腺还是副甲状腺,从而选择合适的治疗方法。

??舌下囊肿

多见于儿童和青少年。是因舌下腺或小唾液腺管阻塞,或腺体损伤后粘液外漏所形成的粘液性囊肿。

CT表现为均匀低密度单房病灶,单纯舌下囊肿多偏于一侧,但也可越过中线突入对侧。

??皮样囊肿及表皮样囊肿

常表现为颏下肿物,也可位于胸骨上凹处。

囊肿包膜较厚,无波动感,有揉面感常与皮肤粘连,不随吞咽和伸舌活动。

穿刺可以抽出皮脂样物质。

前者囊内含有角化物和复层上皮,CT值多为水样密度,也可为负值。

后者囊内可含有皮脂腺、毛发、毛囊等皮肤结构,CT值常为负值,病理囊壁见角质上皮、坏死鳞状上皮紊乱分布,并有纤维化,囊内容物为皮脂样物质。

??腮裂囊肿

多位于颈动脉三角区,肿物多偏离中线,与舌骨无关。

主要与偏于一侧的甲状舌管囊肿鉴别,前者通常位于颌下间隙与颈动脉间隙之间,并可将胸锁乳突肌向后方或后外侧推移,根据其部位基本可鉴别。

穿刺物含皮肤附件及胆固醇结晶。

手术方式

1、术中患者取仰卧位,常规麻醉,用折叠的毯子垫肩使颈部后伸,儿童可使用毛巾。

2、在颈上部中线主要皮纹处做横行切口以减轻瘢痕。如果存在瘘口或囊肿既往有感染史,皮肤与之粘连,则需做椭圆形切口将瘘口或感染粘连皮肤同切除。

切口位于颈部中线主要皮纹处。

3、切口需达到脂肪及皮下组织层以下。舌骨下方的皮瓣无需过多翻起,但舌骨上方皮瓣必须翻起以切除足够多的范围。辨识并解剖带状肌,部分带状肌可能已被囊肿分开。钝性拉钩牵开带状肌,通过锐性及钝性分离将囊肿与甲状软骨及甲状舌骨膜分离,蒂向上连于舌骨。对于既往有囊肿感染的患者,组织间隙消失,出血可能会更明显。

确认囊肿,分离带状肌,囊肿蒂位于舌骨。

4、用锋利的刀片或锐利的剥离子对舌骨体表面的肌肉和软组织进行锐性分离。应尽量避免对舌骨体上方及下方的锐性分离,以免

横断甲状舌管。

用把持鈎抓住舌骨,分离出舌骨体骨质。

5、充分游离出舌骨体骨质后,用小而锋利的骨剪横断舌骨。

6、用错子向前牵拉切断的舌骨体。经口置入一个弯头拉钩使拉钩末端位于会厌谷。拉钩上端施加的压力使舌根部暴露于术区,达到准确解剖舌骨上肌群。

弯头拉钩放入口腔将舌根部拉入术区,切除甲状舌管。

7、甲状舌管舌骨后部分与舌根部组织一起切除,其中包括舌盲孔。

8、充分冲洗术区,尤其当术中操作侵入口咽部时更要妥善冲洗。切口一侧留置一根Hemovac引流管,深入术腔1cm。逐层缝合带状肌及皮下组织,皮肤用6-0可吸收缝线缝合,切口用无菌敷料加压包扎。

9、切下的标本应包括囊肿、舌骨体中间部分、从舌根部延伸的核心肌肉束包括或不包括舌盲孔区的黏膜。

精要

术前超声检查为明确发现甲状舌管肿时是否存在甲状腺提供重要信息。这一技术尤其推荐儿童中使用,可以使其免于放射暴露。

切除甲状舌管隶肿、舌骨中间部分已及部分舌根部(Sistrunk手术)因其低并发症发生率和低复发率,仍是理想手术方式。

甲状舌管隶肿来源癌常是甲状腺切除术中的意外发现。术前扫描发现钙化提示但不能诊断癌症。

检查应在病理学诊断甲状舌管肿癌后进行。如果甲状腺未见明显异常则不需行进一步手术。

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