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四胰腺假性囊肿怎么规范治疗 [复制链接]

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西安白癜风专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/190801/7349173.html

肿示意图

胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)约占全部胰腺囊性病变的75%,多继发于急性胰腺炎,也可继发于慢性胰腺炎或胰腺损伤(胰腺外伤或手术创伤)。PPC的成熟需要4周左右的时间,在这个过程中,大部分PPC经保守治疗可自行消退,其中急性胰腺炎并发PPC自然消退率在50%以上,慢性胰腺炎并发PPC由于其囊肿壁较厚,且常伴有胰管结构的改变(如胰管断裂、狭窄、结石等),自然消退率低于0%。此外,部分PPC虽持续存在,但不引起临床症状或症状轻微,亦可保守治疗。然而,若PPC引起临床症状、胃肠道或胆道梗阻、合并感染、出血或自发破裂,则需积极治疗干预。

一、保守治疗

一般认为,囊肿直径小于6cm、观察时间小于6周的PPC可予保守治疗。对于诊断明确、无症状或症状轻微的PPC,即使囊肿大于6cm、形成时间大于6周,亦可进行更长时间的保守治疗[3]。保守治疗主要包括禁食或低脂饮食、营养支持、抑制胰酶分泌及抗感染治疗等。

如下图:为急性胰腺炎并4周以上的包裹性坏死WON

二、经皮穿刺置管引流术

示意图

经皮穿刺置管引流术是在CT或超声引导下经皮插入猪尾管至假性囊肿腔以达到囊肿外引流的目的。目前已基本取代传统的开腹外引流术。主要适用于以下几种情况:

TWI示胰尾区稍低信号为主包裹性占位。

()囊肿合并感染;

(2)全身状况差、手术风险高或高龄等不适合外科手术的患者;

(3)短期内迅速增大有破裂可能的囊肿;

(4)囊肿压迫临近器官,临床症状严重;

(5)急性PPC囊壁尚未成熟。

经皮穿刺置管引流术具有创伤小、操作相对简单、能同时放置多根引流管引流并迅速改善患者状况等优点。其缺点在于感染风险较高,对患者生活质量影响较大,引流管堵塞风险相对较高,部分患者由于经久不愈的胰外瘘需再次手术,行窦道-空肠吻合术。相关研究表明其远期通畅率为50%。囊内出血和胰性腹腔积液为经皮穿刺置管引流术的禁忌证。

三、内镜治疗

目的在于建立囊肿与消化道之间的通道,以引流囊液。一般认为,囊壁厚度应在0.3~.0cm,囊壁与消化道间距离应小于cm。穿刺前应除外囊性肿瘤及假性动脉瘤,以避免内镜穿刺后引发大出血。

示意图

内镜治疗的主要方式包括内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术和内镜下经乳头囊肿引流术。术前行ERCP有助于合理选择治疗方式。只要PPC与胰管相通,即可行内镜下经乳头囊肿引流术。由于假性囊肿与胰管相通,引流管顶端可置于胰管或直接置于囊腔内以便引流。囊肿壁和胃或十二指肠广泛粘连,胃或十二指肠腔内见明显外压性隆起者可行内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术。近年来,超声内镜技术的广泛应用可帮助指导术中确定囊肿的位置、大小及囊壁厚度,寻找囊肿与胃肠壁最紧密的部位,避开壁内血管并评估内镜引流是否通畅。此外,超声内镜技术还使得对胃十二指肠腔内无受压呈隆起改变的PPC亦可成功施行内镜下经胃十二指肠壁囊肿引流术。

PPC的内镜治疗技术要求较高,并发症主要包括出血、穿孔、导管移位、感染和急性胰腺炎等。

内镜治疗的相对或绝对禁忌证主要包括:

()PPC合并出血或感染;

(2)PPC合并脾静脉或门静脉受压所致胃静脉曲张;

(3)不能除外胰腺囊性肿瘤或假性动脉瘤;

(4)PPC位于小网膜囊外等。

四、外科治疗

囊肿切除术示意图

手术指征主要包括:

()内镜和介入治疗失败或存在禁忌证;

(2)伴有复杂性或多发性主胰管狭窄;

(3)伴有胰头部炎性肿块;

(4)伴有胆总管受压狭窄;

(5)伴有静脉受压;

(6)多发性PPC;

(7)绝大多数胰尾部囊肿;

(8)囊肿出血、感染、破裂;

(9)怀疑为胰腺囊性肿瘤等。

外科手术应在PPC囊壁充分成熟后进行,一般认为急性胰腺炎及胰腺损伤形成的假性囊肿4~8周后可行手术,慢性胰腺炎并发PPC的囊壁本身较厚,无需延迟手术。外科手术较非手术治疗的优点是可获取囊壁组织进行病理学检查,以除外其他胰腺囊性肿瘤。

.外引流术:由于介入治疗的广泛开展,以单纯外引流为目的的手术已基本放弃,主要适用于假性囊肿继发感染经皮穿刺置管引流失败、囊肿破裂后保守治疗效果不佳、准备行内引流术的病例术中发现囊壁不成熟而被迫行外引流等情况。

2.内引流术:PPC内引流术是将假性囊肿与胃或小肠吻合,术后囊腔将闭合消失,术后复发少见。内引流术包括囊肿-空肠吻合术、囊肿-胃吻合术和囊肿-十二指肠吻合术,术后最常见的并发症为消化道出血,也是术后患者死亡的主要原因。内引流手术方式的选择根据囊肿位置而定。

囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的内引流方式,但若假性囊肿的解剖位置特殊,如以胃后壁为囊肿前壁一部分的假性囊肿、胰头或钩突部与十二指肠距离小于cm的假性囊肿等,囊肿-胃吻合术和囊肿-十二指肠吻合术可作为首选术式。囊肿-胃吻合术后出血率虽高于囊肿-空肠吻合术,但多数是可控制的,不应刻意为行囊肿-空肠吻合术而进行不必要的解剖分离,导致囊肿破裂,被迫行外引流术[4]。对于慢性胰腺炎并发假性囊肿,无论内引流还是外引流,常常不能有效改善胰腺外分泌受阻,胰管-空肠吻合术为理想的手术方式[5-6]。

内引流术的具体原则为:

()吻合口应在囊肿最低位;

(2)根据囊肿部位就近引流;

(3)剪除部分囊壁,保证吻合口足够大;

(4)消除囊肿分隔;

(5)囊壁行病理学检查,排除其他胰腺囊性肿瘤。

3.胰腺切除术:胰腺切除术是治疗PPC的非常规术式,但也是治疗此症较彻底的方式,主要适用于多发性假性囊肿,胰体尾部严重慢性炎症伴囊肿形成、胰管狭窄,PPC与胰腺囊性肿瘤难以鉴别时。少数有症状的胰头部假性囊肿伴有胰头炎性肿块的患者,可行胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术。

4.腹腔镜治疗:随着腹腔镜外科技术的发展,绝大多数PPC外科治疗的方式也可在腹腔镜下完成,其创伤小、恢复快、住院周期短、效果良好,且有利于彻底清除囊内坏死组织、确切止血。然而,由于腹腔镜手术有腹腔污染、胃穿孔、吻合不充分等缺点,仍需进一步的研究与探索。

综上所述,随着医学技术的发展,胰腺假性囊肿治疗方式的选择已从过去以外科治疗为金标准的治疗模式逐渐过渡为包括介入治疗、内镜治疗及外科治疗在内的多样化治疗模式。每种治疗方式各有其优缺点及适用范围,应结合患者的具体情况、多医院的客观条件等综合考虑,以选择最适于患者的个体化治疗方式。

参考

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